آیا نوزاد من سالم است؟ (3) : در ادامه مباحث قبلی به بررسی یکی از مهم‌ترین اختلالاتی ...
در ادامه مباحث قبلی به بررسی یکی از مهم‌ترین اختلالاتی که طی این فرایند مورد غربالگری قرار می‌گیرد، یعنی اختلالات اسیدهای آمینه می‌پردازیم. مجله سیب سبز - دکتر سارنگ یونسی*، دکتر محمد‌مهدی طاهری‌امین* و دکتر پوراندخت سعادتی**: در ادامه مباحث قبلی به بررسی یکی از مهم‌ترین اختلالاتی که طی این فرایند مورد غربالگری قرار می‌گیرد، یعنی اختلالات اسیدهای آمینه می‌پردازیم.
مطالب مرتبط:
آیا نوزاد من سالم است؟ (1)
آیا نوزاد من سالم است؟ (2)
اختلالات اسیدهای آمینه
- اسیدهای آمینه واحدهای تشکیل‌دهنده ساختمان پروتئین‌ها بوده و کارهای متنوعی را در بدن انجام می‌دهند. به‌علاوه بعد از اوره دومین جزء مهم تركیبات نیتروژن‌دار غیر‌پروتئینی پلاسما محسوب می‌شوند.
- الگوی وراثتی این اختلالات، الگوی اتوزومال مغلوب است و در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می‌شود، به‌همین دلیل شیوع این بیماری‌ها در ازدواج‌های فامیلی بیشتر است. 
- اگرچه از نظر بیولوژیك بیش از 150نوع اسیدآمینه مختلف شناخته شده‌اند ولی تنها 20نوع از آنها اجزای تشكیل دهنده مهم پروتئین‌ها در بدن هستند.
- به‌طور کلی وقتی پس از مصرف پروتئین، ابتدا این مواد تجزیه و به واحدهای ساختمانی خود (اسیدهای آمینه) تبدیل شده و سپس در متابولیسم بدن برای ساختن پروتئین‌های مورد‌نیاز بدن مورداستفاده قرار می‌گیرد، این مسئله در فرایند رشد نوزاد بسیار اهمیت دارد. همین‌طور به‌عنوان منبع تولید انرژی هم می‌تواند مورد استفاه قرار گیرد.
- از نظر بیولوژیک، اسیدهای آمینه به دو گروه اسیدهای آمینه ضروری و غیرضروری تقسیم می‌شوند؛ اسیدهای آمینه ضروری آنهایی هستند که برخلاف گروه دیگر در بدن تولید نمی‌شوند و باید حتما از طریق غذا به بدن وارد شوند. این گروه شامل 9اسید آمینه بوده که عبارتند از: لوسین، ایزولوسین، والین، فنیل آلانین، ترئونین، متیونین، تریپتوفان و لیزین. علاوه بر اینها، اسید آمینه‌های هیستیدین برای نوزاد انسان و آرژنین برای نوزاد حیوانات ضروری محسوب می‌شوند.
- 11اسید آمینه هم از ابتدا توسط خود بدن ساخته می‌شود که به آنها اسیدهای آمینه غیرضروری می‌گویند و از ترکیبات واسطی که به‌راحتی دردسترس هستند تولید می‌شوند. این اسیدهای آمینه شامل آلانین، آرژنین، آسپارتات، سیستئین، گلوتامات، گلوتامین، گلیسین، پرولین، سرین و تیروزین است.
- در حالت نرمال مقدار پروتئین دریافتی روزانه ما خیلی بیشتر از نیاز ما بوده و درنتیجه درصد خیلی کمی از آن برای ساخت پروتئین‌های جدید مورداستفاده قرار می‌گیرد. به‌طور مثال کمتر از 5درصد اسید آمینه فنیل‌آلانین دریافتی از رژیم غذایی برای ساخت پروتئین‌های جدید و درنتیجه رشد بدن مورد استفاده قرار می‌گیرد و بقیه برای تولید اسیدهای آمینه دیگر از‌جمله تیروزین و سایر اسیدهای آمینه دخیل در فعالیت مغزی مورداستفاده قرار می‌گیرد.
- وقتی بدن یک نوزاد نتواند اسید آمینه‌ای را بسوزاند، این امر چندین پیامد خواهد داشت؛ اولا اسیدهای آمینه قبل از این فرایند افزایش یافته و به ترکیبات دیگری که می‌تواند توکسیک (سمی) باشد تبدیل شود و ثانیا کمبود تولید بعضی ترکیبات (حاصل از اسیدهای آمینه) به‌وجود می‌آید که به‌خصوص بعضی از آنها برای عملکرد مغز بسیار مهم و حیاتی هستند.
- بسیاری از اختلالات متابولیك ارثی ناشی از افزایش اسیدهای آمینه در خون هستند. معمولا اختلال ارثی یك اسیدآمینه، مستقیما به فقدان یك آنزیم دخیل در متابولیسم یك یا چند اسیدآمینه مربوط می‌شود به‌طوری كه پروسه تخریب آن دچار مشکل شده و درنتیجه غلظت پلاسمایی این اسیدهای آمینه و میزان دفع ادراری آنها بسیار بالا می‌رود.
- گاهی این اختلالات ناشی از ناتوانی بدن در انتقال این اسیدهای آمینه به داخل سلول‌ها هستند.
- در این موارد غلظت اسیدهای آمینه به‌طور مشخص سه، چهاربرابر حد طبیعی است اما ممكن است تا میزان 10برابر طبیعی نیز افزایش یابد.
- افزایش میزان اسیدهای آمینه در آمینواسیدوپاتی‌های خاص مثل فنیل كتونوری (PKU)، بیماری ادرار شربت افرا (MSUD) و آمینواسیدمی‌های خاص مثل گلوتاریك اسیداوری دیده می‌شود. كاهش میزان اسیدهای آمینه نیز در نفریت، سندرم‌های نفروتیك و بیماری Hartnup (اختلال در انتقال اسید آمینه خنثی) دیده می‌شود.
- به‌طور مثال در بیماری فنیل کتونوری نقص در آنزیم تبدیل‌کننده فنیل آلانین به تیروزین (فنیل آلانین هیدروکسیلاز I و II) دیده می‌شود. فنیل آلانین به‌صورت نرمال به مقدار کم در حضور یک آنزیم به‌نام ترانس آمیناز به اسید فنیل پیروویک تبدیل می‌شود. مازاد فنیل آلانین در این پروسه تبدیل به تیروزین شده و به‌راحتی از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود. اسید فنیل پیروویک هم در متابولیسم بدن به سایر اجسام کتونی تبدیل و از طریق ادرار دفع می‌شود. فقدان آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز I، موجب بروز بیماری فنیل کتونوری کلاسیک می‌شود.
در غیاب آنزیم‌‌های فنیل آلانین هیدروکسیلاز، سطح فنیل آلانین و اسید فنیل پیروویک افزایش یافته و اثرات سمی و مخربی روی سلول‌های عصبی برجا می‌گذارد. این نوزادان در بدو تولد علائم چندانی ندارند ولی بیشتر والدین از خواب‌آلودگی یا خوب شیر نخوردن آنها شکایت دارند. در صورت عدم تشخیص و عدم درمان به‌موقع، این اختلال منجر به گرفتگی شدید عضلانی، اختلال رشد جسمی، کاهش ضریب هوشی، تشنج، تهوع، استفراغ، راش‌های پوستی شبه اگزما، تبدیل بوی عرق و ادرار به بویی شبیه بوی موش، روشن‌تر شدن رنگ پوست و مو در مقایسه با سایر اعضای خانواده می‌شود. به‌علاوه اختلالات رفتاری، بیش‌فعالی و در بچه‌های بزرگ‌تر ویرانگری نیز مشاهده می‌شود.
- 14بیماری در این گروه قرار گرفته‌اند.
علائم بالینی
به‌طور کلی سن شروع علائم و نوع علائم بسته به نوع بیماری بسیار متغیر است. اکثر این نوزادان در بدو تولد سالم بوده و هیچ علامتی ندارند. بعضی بچه‌ها در صورت عدم درمان، به عقب‌ماندگی جسمی و ناتوانی ذهنی دچار می‌شوند. بعضی هم علائمی نظیر خواب‌آلودگی، نق زدن، خوب شیر نخوردن، استفراغ و تحریک‌پذیری دارند. در صورت عدم درمان مشکلات شدیدتری نظیر مشکلات تنفسی، تشنج، ورم مغزی، کما و مرگ نیز رخ می‌دهد.
اکثر اختلالات اسیدهای آمینه با یکسری تغییرات پاتولوژیک (مرضی) در غشاء میلین سیستم عصبی مرکزی همراه هستند که به آن Spongy Myelinopathy = SM می‌گویند. بر مبنای نوع اسید آمینه که افزایش می‌یابد اختلالات مختص هر بیماری بروز می‌کند. بوی موش در بیماری PKU، بوی کارامل سوخته یا بوی شربت افرا در بیماری MSUD و بوی کلم در بیماری تیروزینمی تیپ I از نشانه‌های کلینیکی اختصاصی اختلالات اسیدهای آمینه است. در بیماری هموسیستئینوری اختلالات قلبی-عروقی، انفارکتوس مغزی، اختلالات چشمی و مشکلات یادگیری دیده می‌شود.
تشخیص:
انجام تست پروفایل اسیدهای آمینه پلاسما به روش HPLC: به‌صورت افزایش یا کاهش اسیدهای آمینه متیونین، گلیسین، لوسین، ایزولوسین، والین، فنیل آلانین و تیروزین نمودار می‌شود.
- انجام تست پروفایل اسیدهای آمینه ادرار: به‌صورت افزایش دفع ادراری اسیدهای آمینه فوق مشخص می‌شود.
- افزایش سطح کتون بادی‌ها در ادرار
- انجام پروفایل اسیدهای ارگانیک در ادرار
- اندازه‌گیری میزان بیوپترین ادرار
- اندازه‌گیری سطح آنزیم‌ها در فیبروبلاست‌ها
- در موارد مشکوک به هایپرگلایسمی غیرکتوتیک اندازه‌گیری نسبت گلایسین CSF به گلایسین پلاسما
انجام تست‌های ژنتیکی: امروزه تست‌های ژنتیکی خاصی وجود دارند (DNA tests) که با کمک آنها می‌توان در بافت جنین یا خون فرد مورد‌نظر مشخص کرد که آیا حامل ژن معیوبی هستند یا خیر.
درمان
هدف اصلی درمان در این بیماری‌ها موارد ذیل است:
- سعی در جلوگیری از تجمع متابولیت سمی و نیز جبران ماده متابولیکی که دچار کمبود شده است.
- خروج ماده سمی انباشته شده در بدن با روش‌هایی مانند تجویز مایعات (برای جبران کمبود شیر خوردن، افزایش جریان گردش مایعات و اطمینان از دفع موثر متابولیت‌های توکسیک)
- درمان با ویتامین‌ها (به‌عنوان کوفاکتورهای درمانی در موارد نقص و کمبود گروه‌های مرتبط و افزایش متابولیسم)
- برای این اختلالات درمان صد‌در‌صد وجود ندارد و فقط باید سعی کرد با استفاده از رژیم‌های غذایی مخصوص، از ایجاد عوارض این بیماری‌ها تا حد ممکن پیشگیری شود.
- هدف اصلی درمان در اختلالات اسیدهای آمینه رسیدن مقدار کافی اسیدهای آمینه یا پروتئین برای حفظ فرایند رشد است ولی نباید از آن حد فراتر رود که موجب آسیب به بدن بر اثر افزایش اسیدهای آمینه شود.
- رژیم‌های غذایی در هر یک از این اختلالات به‌نحوی طراحی می‌شود که حاوی مقدار مورد‌نیاز از آن اسید آمینه خاصی است که در آن بیماری افزایش می‌یابد و درنتیجه از رسیدن مقدار زیاد اسید آمینه سمی به بدن جلوگیری می‌شود، به‌همین دلیل در اکثر این اختلالات از شیرخشکهای مخصوصی استفاده می‌شود.
- به‌دلیل اینکه این شیرخشکهای مخصوص درمان کاملی محسوب نمی‌شوند، باید سطح این اسیدهای آمینه، طی پروسه درمان به‌شدت تحت‌کنترل باشد. همین‌طور باید علائم عصبی ناشی از کمبود یا افزایش مواد توکسیک نیز به‌طور دائم پایش شود.
- به‌طور مثال در درمان PKU با حذف غذاهای حاوی فنیل آلانین می‌توان بیماری را مدیریت کرد. در این بیماران باید از مصرف ترکیبات شیرین‌کننده مصنوعی مثل آسپارات (L-aspartylphenylalanine) که در بسیاری از درمان‌های اطفال به‌عنوان جانشین سوکروز استفاده می‌شود، خودداری شود.
- تجویز دوز بالایی از ویتامین 6B، فولات و سایر ویتامین‌ها به بیماران مبتلا به هموسیستینوریا، سبب کاهش سطح هموسیستئین می‌شود.
غربالگری نوزادان:
- طی غربالگری بیماری‌های متابولیک در نوزادان 2 تا 7 روزه با استفاده از تست MS/MS مارکرهای مربوط به اسیدهای آمینه اندازه‌گیری می‌شود.
- از‌جمله مارکرهایی که طی این غربالگری اندازه‌گیری می‌شوند می‌توان از اسیدهای آمینه متیونین، گلیسین، لوسین، ایزولوسین، والین، فنیل آلانین و تیروزین نام برد که به‌عنوان مارکرهای اولیه غربالگری اختلالات اسیدهای آمینه محسوب می‌شوند. در صورتی که در غربالگری نتیجه تست‌های فوق بالاتر از حد نرمال باشد، باید تست MS/MS یک الی دو روز بعد با خون‌گیری مجدد، تکرار شود. بدیهی است درصورت وجود مشکل آنزیمی میزان این مارکرها در نمونه دوم افزایش بیشتری پیدا خواهند کرد.
- مارکرهای ثانویه: بعد از تایید افزایش مارکرهای اولیه طی دو مرحله نمونه‌گیری فوق، تغییرات مارکرهای ثانویه طی دو مرحله نمونه‌گیری نیز محاسبه می‌شود.
مارکرهای ثانویه عبارتند از:
- نسبت فنیل آلانین/تیروزین (به‌طور نرمال کمتر از 9/1) در بیماری PKU،
- نسبت لوسین/فنیل آلانین (به‌طور نرمال کمتر از 7/4) نسبت لوسین/آلانین (به‌طور نرمال کمتر از 5/1) نسبت والین/فنیل آلانین (به‌طور نرمال کمتر از 2/5) در بیماری MSUD
- نسبت متیونین/فنیل آلانین (به‌طور نرمال بین 17/0 تا 2/1) در بیماری هموسیستینوری و هایپرمتیونمیا
- نسبت تیروزین/سیترولین در تیروزینمیا
- نسبت گلیسین/آلانین در هایپرگلایسینمیا غیرکتوتیک
در صورت مشاهده این تغییرات در مارکرهای ثانویه، جواب فرد به‌عنوان یک جواب «خارج از محدوده نرمال» تلقی و به‌عنوان یک تست «مشکوک» از نظر اختلالات اسیدهای آمینه گزارش و انجام تست‌های تاییدی یا تشخیصی برای تایید تشخیص بیماری توصیه می‌شود.
* دکترای حرفه‌ای علوم آزمایشگاهی
** متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی
ویدیو : آیا نوزاد من سالم است؟ (3)