درمان گرفتگی مزمن بینی : گرفتگی بینی یکی از مشکلات مهم در سلامت افراد ...
گرفتگی بینی یکی از مشکلات مهم در سلامت افراد جامعه است.
متاسفانه به دلیل شیوع زیاد این مشکل و تدریجی بودن عوارض ناشی از آن، این موضوع کمتر در کانون توجه بیماران قرار می‌گیرد و در بسیاری از موارد تا زمانی که عوارض و درد ایجاد نکرده باشد، موجب مراجعه به پزشک نمی شود.
تغییرات رفتاری، افزایش فشارخون و بسیاری از مشکلات در سلامت جسم و روان و زندگی اجتماعی افراد ممکن است با انسداد بینی مرتبط باشد.
اهمیت انسداد بینی
مهم‌ترین عملکرد بینی:
تنفس است؛ بدین معنی که اگر تنفس از راه بینی مختل شود، اکسیژن خون کمتر از حد نرمال خواهد بود. مکانیسم‌های متعددی برای توجیه کاهش اکسیژن در اثر انسداد بینی شرح داده شده است که از جمله آنها می‌توان به «کاهش تبادل آلوئولی ریه در تنفس دهانی، کاهش فید بک ناشی از تماس جریان هوا با سطوح مخاطی بینی و مستعد شدن بیمار به حملات متعدد آپنه خواب» اشاره کرد. مقاومت داخل بینی یک مقاومت متغیر است. شرایط محیط و سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک همان گونه که پیوسته بر روی قلب انسان تاثیر می‌گذارند، بر روی بینی نیز تاثیری همیشگی دارند، به طوری که بینی و شرایط مقاومت داخل بینی طی ۲۴ ساعت در حال تغییر و تحول است.
در بعضی افراد سیکل بینی وجود دارد و یک طرف بینی پرخون‌تر از طرف مقابل است؛ یعنی یک طرف بینی از طرف دیگر گرفته‌تر است ولی برآیند تنفس از راه بینی طبیعی است. معمولا ۸۰ درصد افراد به طور طبیعی این سیکل بینی را دارند.
عوامل متعدد عصبی و هورمونی از طریق سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک بینی را تحت تأثیر قرار می‌دهند؛ مثلا حالت ترس و وحشت با تحریک سمپاتیک موجب انقباض عروق مخاطی بینی و باز شدن بینی می‌شود. خشم، اضطراب و افسردگی با تحریک پاراسمپاتیک موجب پرخونی و اتساع بافت‌های گشاد شونده موجود در شاخک‌های بینی می‌شود. هورمون‌ها هم همین‌طور تاثیر می‌گذارند؛ مثلا استروژن با کند کردن اثراستیل کولین استراز موجب افزایش غلبه پاراسمپاتیک می‌شود.
اعمال دیگر بینی غیر از تنفس
۱- مرطوب کردن هوای ورودی: هوا طی عبور از مجرای بینی (۹۵-۷۵ درصد) از رطوبت اشباع می‌شود. تنفس دهانی باعث خشک شدن مجاری تنفسی تحتانی یعنی نای و ریه‌ها شده و عوارضی مانند برونشیت و عفونت‌های مکرر راه‌های تنفسی تحتانی را ایجاد می‌کند.
۲- تنظیم دمای هوا: بینی در مواجهه با هوای سرد، مقاومت خود را با پرخونی بافت‌های گشاد شونده افزایش می‌دهد تا هوای ورودی گرم شود. اگر هوای ورودی تا ۲۵ درجه اختلاف دما داشته باشد، این اختلاف را به یک درجه می‌رساند.
۳- تصفیه: تمام ذرات ورودی به ریه نمی‌رسند. ذراتی با قطر کمتر از یک صدم میلیمتر در لایه مرطوب‌کننده سطح داخلی بینی که حاوی مژک‌های مخاطی و مواد چسبنده است، به دام می‌افتند و از مسیر ورودی به ریه‌ها حذف می‌گردند. این ذرات سرانجام به همراه ترشحات مخاطی از طریق ورود به حلق بلعیده می‌شوند و در معده از بین می‌روند. خشکی هوا، آلودگی هوا و عوامل استرس زا ممکن است موجب احساس عبور این ترشحات از پشت بینی به حلق شود.
۴- حفاظت: به علت وجود عوامل دفاعی متعدد مانند لیزوزیم و ایمونوگلوبین‌ها، بسیاری از باکتری‌ها و ویروس‌ها در حفره بینی نابود می‌شوند.
۵- سایر اعمال: رفلکس عطسه، رفلکس بینی- ریوی، بویایی و تکلم هم از اعمال دیگر بینی است.
نشانه‌های اختلال در اعمال بینی
در صورت اختلال در عملکرد بینی، بیمار ممکن است یک یا چند علامت از علائم زیر را به عنوان مشکل خود اظهار نماید:
۱- انسداد بینی
۲- ترشح از بینی
۳- ترشحات پشت حلق
۴- بوی بد تنفس
۵- اشکالات بویایی به صورت کم بویایی یا نابویایی
۶- درد صورت
۷- احساس پری و فشار در سر و صورت
۸- خواب‌آلودگی روزانه
۹- خرخر و وقفه‌های تنفسی در خواب
۱۰- بدشکلی بینی
۱۱- سردرد
۱۲- عطسه
۱۳- اشکالات تکلم
۱۴- خشکی دهان
۱۵- تغییر صدا
۱۶- پوسیدگی دندانی
۱۷- سرفه
۱۸- صاف کردن مکرر گلو
مشکلات داخل بینی در بعضی از موارد باعث سردردهایی به نام «سردردهای تماسی» می‌شوند. ممکن است به خاطر انحراف تیغه بینی یا بزرگ شدن یکی از شاخک‌ها، تیغه بینی و دیواره جانبی آن در تماس با یکدیگر قرار گیرند. اختلالات داخل بینی به صورت نقاط تماس بین دو سطح مخاطی می‌توانند سردردهای ارجاعی ایجاد کنند وعلائم آنها دقیقا مشابه سردرد با علل دیگر باشد. آزاد سازی ماده p از سطوح مخاطی در حال تماس موجب برانگیختن درد در سیستم تحت سیطره عصب پنجم مغزی می‌شود. غلظت این ماده در مخاط سالم بیشتر از مخاط ملتهب است. بنابراین، تماس مخاطی در فردی که زمینه عفونت و التهاب مزمن ندارد درد بیشتری ایجاد می‌کند. به همین دلیل است که بسیاری از این بیماران به دلیل نداشتن عفونت در عکسبرداری‌های رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن به گمان دردهای عصبی، درمان‌های طولانی مدت با داروهای اعصاب را تجربه می‌کنند که برای آنها کارساز نیست. «کونکابولوزا» حالتی است که در آن شاخک میانی بینی به جای یک لایه استخوان حاوی دو لایه استخوان است. بین این دو لایه فضای خالی حاوی هوا وجود دارد. این حالت موجب چند برابر شدن حجم شاخک میانی بینی و در نتیجه اثرات فشاری آن بر روی نواحی حساس به درد بینی و سینوس می‌شود. درمان «کونکابولوزا» برداشتن استخوان مضاعف اضافی به روش جراحی اندوسکوپیک است. ناهنجاری‌های متعدد دیگری نیز در شاخک میانی وجود دارد که ممکن است عامل دردهای تماسی باشد. تمام این شرایط در صورت تشخیص دقیق، به روش اندوسکوپیک قابل درمان است.
معاینات و بررسی وضعیت بینی
معاینه بینی به روش‌های مختلف قابل انجام است:
۱- معاینه با چراغ سر با وضعیت دادن به سر به همراه استفاده از ابزار بازکننده پره‌های بینی به نام اسپکولوم بینی.
۲- معاینه به کمک بالا بردن نوک بینی با دست در جهت مشخص نمودن اشکالات قسمت جلویی بینی.
۳- معاینه با اندوسکوپ: این نوع معاینه کامل‌ترین و دقیق‌ترین روش معاینه داخل بینی است. در اندوسکوپی بینی ابتدا ماده‌ای حاوی یک عامل بیحس کننده و یک عامل بازکننده بینی به داخل بینی وارد می‌شود. چند دقیقه بعد، بیمار به حالت ۴۵ درجه دراز می‌کشد و معاینه حفره بینی با اندوسکوپ انجام می‌شود.
معاینه بینی به روش اندوسکوپی معمولا برای بیماران معاینه‌ای راحت است و در دستان یک راینولوژیست حاذق ممکن است تمام مراحل آن ظرف یک دقیقه انجام شود. در این معاینه ابتدا قسمت پایینی و کف بینی دیده می‌شود. در این مسیر بزرگی غیرطبیعی شاخک پایینی بینی در عمقی ترین قسمت قابل تشخیص است. همچنین بزرگی لوزه سوم یا آدنوئید به خوبی مشخص می‌شود. بسیاری از موارد انحراف تیغه بینی که در معاینات معمول قابل مشاهده نیستند، در معاینه اندوسکوپیک بینی نمایان می‌شوند. در مرحله بعد، قسمت میانی بینی و ساختمان‌های پیچیده آن که منشا اولیه اغلب پولیپ‌ها و سینوزیت‌هاست به کمک اندوسکوپ بررسی می‌شود.
عوامل انسداد بینی(مشکلات مهم)
۱- رینیت ۲- اختلالات ساختمانی ۳- سینوزیت مزمن
رینیت:التهاب داخل بینی است که در آن بیمار معمولا با احساس پری بینی، انسداد و آبریزش از بینی مراجعه می‌کند.
رینیت‌ها به دو دسته تقسیم می‌شوند:
الف: آلرژیک
ب: غیرآلرژیک
- با علت خاص
- بدون علت خاص (ایدیوپاتیک)
رینیت آلرژیک: بیماری شایعی است که در ۲۰-۳۰ درصد افراد جامعه دیده می‌شود که دارای فاز حاد و فاز تأخیری ۶ ساعت بعد از مواجهه می‌باشد. علامت مهم آن هم خارش همراه با عطسه، آبریزش و احساس پری و گرفتگی است.
در رینیت آلرژیک مزمن بیمار ممکن است تنها گرفتگی و یا آبریزش داشته باشد.
در معاینه شاخک پایینی به رنگ صورتی کم‌رنگ است و به علت پرخونی سیاهرگ‌های بینی، در زمینه ته‌رنگ بنفش دارد.
آلرژنها موادی هستند که ایجاد آلرژی می‌کنند. این مواد می‌توانند غذایی، شیمیایی و یا استنشاقی باشند.
آلرژن‌های استنشاقی به دو دسته تقسیم می‌شوند. آلرژن‌های استنشاقی فصلی آلرژن‌هایی هستند که در فصل خاصی بروز می‌کنند. آلرژن‌های استنشاقی دائمی آلرژن‌هایی هستند که در تمام طول سال ایجاد علائم می‌نمایند. مهم‌ترین عامل ایجاد این نوع آلرژی‌ها موجودات ذره بینی بنام مایت در گرد و خاک منازل هستند.
آلرژن‌های استنشاقی:
دائمی(تمام سال): مایت، قارچ‌ها، حیوانات خانگی
فصلی: گرده درختان، چمن‌ها، علف‌های هرز
درمان:آنتی‌هیستامین، دکونژستان، کرومولین (پیشگیری)، استروئید موضعی.
اولین قدم درمانی در آلرژی‌ها اجتناب از آلرژن است. اجتناب از مواد غذایی خاص (به شرط اثبات نقش آنها در ایجاد آلرژی)، کنار گذاشتن حیوانات خانگی، کم کردن اثاثیه پرزدار و مبلمان فرسوده منازل موثر خواهد بود.
مهم‌ترین درمان‌های دارویی را آنتی‌هیستامین‌ها تشکیل می‌دهند. آنتی‌هیستامین‌ها باعث مهار گیرنده‌های ماده ای به نام هیستامین و مانع اثر این ماده واسطه ای در واکنش‌های آلرژی زا می‌شوند. آنتی هیستامین‌ها باید در تمام طول فصل آلرژی استفاده شوند. داروهای‌های ضداحتقان یا دکونژستانت، آبریزش بینی را متوقف می‌کنند، ولی نباید به مدت طولانی مورد استفاده قرار گیرند. استروئیدهای موضعی به صورت اسپری در رینیت‌های مزمن همراه با گرفتگی بینی می‌توانند تا حدی مفید باشند. مرطوب کردن بینی در اغلب انواع رینیت‌ها کمک‌کننده است.
استرس، آلودگی محیطی، خستگی و اضطراب آستانه آلرژی را پایین می‌آورند و باید تا حد امکان مهار شوند.
آلرژی بینی مزمن ممکن است موجب پیدایش عوارض مقاوم به درمان‌های دارویی در بینی شود. شاخک‌های پایینی بیش از حد بزرگ شده، یکی از عوارضی است که گاه به هیچ نوع درمان دارویی پاسخ نمی دهد. در روش‌های جراحی قدیمی شاخک پایینی برداشته می‌شد. در روش‌های نوین، بدون برش و برداشت شاخک، کاهش حجم این شاخک‌ها به کمک جراحی‌های ظریف، لیزر یا امواج رادیوفرکانس، در باز کردن مجرای تنفسی بینی و رفع مشکلات تنفسی موثر است.
رینیت غیرآلرژیک:
علل هورمونی شامل رینیت حاملگی، رینیت قبل از سیکل قاعدگی و رینیت ناشی از کم کاری تیروئید و دیابت شدید است. در سه ماهه دوم و سوم حاملگی به دلیل اثرات هورمون‌ها، همان گونه که رحم پرخون تر می‌شود، بافت بینی نیز پرخون تر شده و موجب گرفتگی می‌شود.
علل دارویی رینیت یا رینیت دارویی: استفاده طولانی مدت از قطره‌های بینی باعث برگشت شدیدتر علائم می‌شود؛ یعنی به محض استفاده نکردن حالت بیمار به مراتب بدتر از حالت اول شده و نوعی وابستگی ایجاد می‌شود. بنابراین، در استفاده از این قطره‌ها برای بیماران مبتلا به سرماخوردگی باید مصرف آنها به دو تا سه روز محدود شود.
داروهای ضد بارداری هم باعث رینیت می‌شوند. برخی از داروهای ضد فشارخون نیز می‌توانند باعث این پرخونی بینی و رینیت شوند.
رینیت وازوموتور: نوعی از رینیت با علائم گرفتگی و آبریزش بینی ولی بدون خارش است. این موارد ایدیوپاتیک هستند. افزایش تاثیرات سیستم اعصاب پاراسمپاتیک در بینی عامل ایجاد این حالت است و بافت بینی بیماران به محرک‌ها بیش از حد عادی پاسخ می‌دهد. هر محرک غیراختصاصی، مثل ادوکلن و حتی تغییر آب و هوا باعث ایجاد علائم می‌شود.
علاوه بر شستشوی بینی با سالین نرمال، اقداماتی نظیر دوری از آلودگی هوا و دود سیگار، ورزش، بالابودن در هنگام خواب و گرم نگاه داشتن پا در فصل سرد سال، به بهبود علائم کمک می‌کنند.
سینوزیت مزمن:
مشخصه سینوزیت مزمن، باقی بودن علائم سینوزیت مانند احساس فشار و درد صورت، سردرد، گرفتگی بینی و ترشحات غیرطبیعی بینی یا پشت حلق است که بیشتر از دو تا سه ماه باقی باشد. اصطلاح سینوزیت مزمن وقتی به کار می‌رود که‌تغییرات غیر قابل برگشت در مخاط سینوس‌ها رخ داده باشد.
علائم بالینی: گرفتگی بینی همراه با ترشحات بینی و پشت حلق، شایعترین و اغلب تنها ناراحتی بیماران است که ممکن است در این حالت قوه بویایی کاهش یابد. بیمارانی با سینوزیت مزمن، بیشتر از احساس پری و سنگینی در سر و صورت خود شکایت دارند تا احساس سردرد واقعی. معمولا صرف وجود چرک در سینوس بدون ایجاد تغییرات فشاری درسینوس موجب درد نمی‌شود. اگر بیماری که تشخیص‌سینوزیت مزمن برای وی مطرح شده است، دچار درد شدید و مداوم شود، باید تشخیص‌های دیگر و یا احتمال ایجاد عوارض درنظر گرفته شود. تخلیه ترشحات پشت بینی به درون گلو و حنجره می‌تواند سبب سرفه، بوی بد دهان، گلودرد خفیف و احساس وجود توده در گلو شود. تاثیر ترشحات به همراه تنفس دهانی ناشی از انسداد بینی، موجب آثار التهابی درحنجره وگرفتگی وخشونت صدا می‌شود. اشکالات تنفسی در حین خواب نیز سبب سستی و بیحالی می‌گردد. در کودکان باقی بودن علائم بیش از ۱۲ هفته به عنوان یک معیار تشخیصی است. سرفه مزمن، تحریک پذیری و بیقراری ممکن است تابلویی از سینوزیت مزمن کودکان باشد.
تشخیص: وجود چرک در حفره بینی، در نبود بیماری حاد تنفسی، قویا دال بر وجود عفونت درسینوس‌های اطراف بینی است. معاینه سینوس‌ها با استفاده از اندوسکوپی تشخیصی بینی و سینوس و در صورت لزوم سی‌تی‌اسکن سینوس‌ها تکمیل می‌شود. معمولا قبل از انجام سی‌تی‌اسکن درمان دارویی کامل جهت حذف تغییرات گذرای مخاطی لازم است. بیماری‌هایی که علائم مشابه ایجاد می‌کنند مانند رینیت‌های آلرژیک و غیرآلرژیک، انحراف تیغه بینی و سایر ناهنجاری‌های ساختمانی داخل بینی مانند کونکا بولوزا ( هوادار شدن شاخک میانی بینی که موجب تنگ شدن مسیر گذرگاهی سینوس‌ها می‌شود) باید توسط پزشک تشخیص داده شوند.
اندوسکوپی تشخیصی بینی و سینوس روشی دقیق وساده جهت معاینه ناحیه گذرگاهی سینوس‌ها ـ محل تخلیه ترشحات اکثر سینوس‌ها ـ است. با وارد کردن اندوسکوپ با زاویه جانبی ۳۰ درجه جهت مشاهده مستقیم نواحی مختلف گذرگاهی سینوس‌ها، وجود پولیپ یا هر عامل مسدودکننده غیر قابل برگشت دراین نشانه‌ای از وجود سینوزیت مزمن‌است.
درمان: درمان سینوزیت مزمن شامل رفع عوامل مستعدکننده است. سینوزیت مزمن ممکن است توسط عوامل موضعی (پولیپ‌های بینی، تیغه منحرف بینی و تومور بینی)، عوامل مجاورتی (بیماری‌های مربوط به دندان) یا عوامل عمومی (نقص سیستم ایمنی) ایجاد شود.
سینوزیت مزمن یک بیماری عفونی نبوده و بنابراین، درمان آن آنتی‌بیوتیک نیست. این بیماری اختلال در عملکرد سینوس است که آن را مستعد عفونت می‌کند. مثلا یک پولیپ در ناحیه میانی بینی با انسداد سینوس‌ها باعث سینوزیت می‌شود. درمان بسیاری از موارد سینوزیت مزمن رفع مشکل زمینه ای با جراحی اندوسکوپیک است که شامل روش‌هایی است که هدف‌شان بازگرداندن عملکرد طبیعی‌سینوس- تخلیه طبیعی ترشحات و رسیدن هوا به داخل سینوس - بدون خارج کردن کامل تمام مخاط است. از این رو آنها را روش‌های جراحی‌عملکردی سینوس می‌نامند. در این روش‌ها اغلب ازاندوسکوپ جهت دستیابی به نقاط کلیدی گرفتگی به‌ویژه در ناحیه گذرگاه‌های سینوسی استفاده می‌شود و با پاکسازی سینوس اتموئید که نقش مهمی در انسداد گذرگاه‌های سینوسی دارد، عملکرد سینوس‌های بزرگ‌تر یعنی سینوس‌های فکی و پیشانی به حالت طبیعی بر می‌گردد. محدودیت‌های استفاده از اندوسکوپ مشکل بودن تکنیک جراحی است؛ به طوری که جراح فقط با یک دست‌امکان کار دارد و کوچک‌ترین خونریزی نیز مانع دید می‌شود. ضمن این که امکان آسیب عناصر حیاتی مانند شریان کاروتید داخلی، مغز، چشم و عصب بینایی که رابطه تنگاتنگی با جدار سینوس‌ها دارند، وجود دارد. این مشکلات، جراحی اندوسکوپیک سینوس را به یکی ازحساس‌ترین و مشکل ترین اعمال جراحی در بدن انسان بدل ساخته است.
انحراف سپتوم:
انحراف تیغه بینی یا سپتوم از علل شایع گرفتگی بینی است. ۷۰ تا ۸۰ درصد از افراد درجاتی از انحراف را دارند ولی بیشتر این انحراف‌ها بدون مشکل اند. در تعداد کمی از این افراد موقع خواب دهان فرد باز می‌ماند که باید برای مشکل انحراف بینی بیمار جستجوی تشخیصی صورت گیرد.
ممکن است این بیماران در اوایل مشکلی نداشته باشند، ولی با افزایش سن و شل شدن عضلات، دارای علائم تنفس دهانی شوند. در معاینه داخل بینی در این افراد انحراف کاملا مشخص است. ممکن است انحراف داخل بینی با بدشکلی ظاهری بینی نیز همراه باشد.
جهت اصلاح از سپتوپلاستی استفاده می‌شود. در این عمل قسمت‌های منحرف تیغه بینی اصلاح می‌شوند. اگر قرار باشد انحراف بیرون بینی هم اصلاح شود، سپتورینوپلاستی انجام می‌گردد که در آن علاوه بر مشکل تنفسی، نقص ظاهری و زیبایی بینی هم اصلاح می‌شود. سپتوپلاستی در سن بالای ۱۲ سال انجام می‌شود، ولی در صورت پیدایش عوارض شدید، در سنین پایین هم قابل انجام است.
بزرگی لوزه سوم:
در بچه‌ها شایعترین عامل گرفتگی بینی بزرگی لوزه سوم یا آدنوئید است.
ممکن است این کودکان به اشتباه تحت درمان سینوزیت قرار گیرند. امکان دارد سینوزیت ثانویه به بزرگی لوزه سوم هم داشته باشیم. با خارج ساختن لوزه سوم، مشکل این کودکان حل می‌شود. در افرادی که لوزه سوم دارند برگشتن لب بالا به طرف بالا برمی‌گردد و دندان‌ها خوب جفت نمی‌شوند.
مشکلات پره‌های بینی:
این مشکلات در افرادی که جراحی‌های زیبایی بینی را به دست افراد غیر متخصص دراین امر انجام داده‌اند خیلی شایع است. اگر غضروف جانبی بیش از اندازه برداشته شود، پوست بینی با تنفس به سمت داخل توکشیده شده، مشکل تنفسی ایجاد می‌کند. گاه ترمیم این نواقص بسیار سخت است و با گذاشتن پیوند انجام می‌شود.
پولیپ‌های بینی:
شایعترین توده‌های حفرات بینی پولیپ‌های التهابی بینی است که در اثر تجمع مایعات بافت همبندی و بیرون زدگی مخاط سینوسی به درون حفره بینی، تظاهر می‌کند و در قست‌های قبل در مورد آنها به تفصیل توضیح داده شد.
ویدیو : درمان گرفتگی مزمن بینی